Blog

Si të veproj kur kam nevojë për shërbim mjekësor?

1. Përse më shërben Kontrata e Sigurimit Privat të Shëndetit?
Të kesh sigurim privat të shëndetit tek SIGAL UNIQA, do të thotë të marrësh shërbimin mjekësor për të cilin ke nevojë në kohë të shkurtër; në klinikën apo spitalin që dëshiron dhe pa ndjekur procedurat burokratike për të përfituar mbulimin e shpenzimit mjekësor. Nëpërmjet sigurimit privat të shëndetit jeni Ju që zgjidhni kohën dhe vendin se ku do të merrni shërbimin mjekësor, pa qenë e nevojshme të prisni radhën apo planifikimin e shërbimit sipas skemës dhe procedurave të sigurimit të detyrueshëm shëndetësor. Për më tepër, me këtë paketë mbulohen ato shpenzime mjekësore që merrni në klinika apo spitale private, brenda apo jashtë Shqipërisë.

2. Çfarë mbulon kontrata e sigurimit “Shëndet Privat”?
Kontrata e sigurimit privat të shëndetit ofrohet në opsione të ndryshme. Për këtë arsye i siguruari duhet ti referohet Listës së Përfitimeve, për të parë nëse një shërbim mjekësor mbulohet apo jo nga kontrata e tij “Shëndet Privat”.
Në mënyrë të përmbledhur lista e përfitimeve përshkruhet si më poshtë: a. Limiti maksimal vjetor: Është totali i shpenzimeve mjekësore që mund të kryejë personi i siguruar dhe i mbulohen nga kontrata “Shëndet Privat” gjatë 1 (një) viti sigurimi;
b. Zona e mbulimit: Është zona gjeografike ku mund të merren shërbimet mjekësore;
c. Trajtimi me shtrim në spital (hospitalizim): në këtë zë janë të radhitura të gjitha shërbimet mjekësore që mbulohen në rast trajtimi me shtrim në spital;
d. Trajtimi pa shtrim në spital (ambulator): Në këtë zë janë të radhitura të gjitha shërbimet mjekësore që merren pa shtrim në spital, konsiderohen të tilla ato shërbime mjekësore për të cilat qëndrimi në spital nuk zgjat më shumë se 24 orë;
e. Kujdesi parandalues: Janë të përfshira këtu një listë e paracaktuar ekzaminimesh, të cilat i siguruari i kryen njëherë
në vit kalendarik. Për të kryer këto ekzaminime, i siguruari nuk ka nevojë për rekomandimin e mjekut, ai mund ti kryejë ato me inciativën e tij;
f. Përfitime të tjera: Në këtë zë janë të radhitura të gjitha shërbimet mjekësore që i siguruari merr “me” ose “pa” shtrim në spital. Mund të përmendim në këtë zë, shërbimin e kimioterapisë, i cili si shërbim mund të merret me ose pa shtrim;
g. Medikamentet: Janë të përfshira zakonisht në trajtime “me” shtrim dhe “pa” shtrim. Medikamente që mbulohen nga kontrata e sigurimit konsiderohen ato produkte farmaceutike, të cilat janë rekomanduar nga një mjek specialist dhe kanë princip aktiv mjekësor. Nuk konsiderohen medikamente psh. produkte që përdoren për higjienë intime apo personale (edhe nëse këto janë rekomanduar nga një mjek).

Shënim: Nëse një shërbim nuk përmendet në listën e përfitimeve, kjo do të thotë se nuk mbulohet nga kontrata. Psh. Nëse “Fizioterapia” si shërbim mjekësor nuk përmendet në listën e përfitimeve, kjo do të thotë që ajo nuk mbulohet nga kontrata e sigurimit “Shëndet Privat”. Për më tepër, lexo “Lista e Përfitimeve”.

3. Çfarë nuk mbulon kontrata e sigurimit ”Shëndet Privat”?
Për të konfirmuar shërbimet mjekësore që përjashtohen nga kontrata e sigurimit (pra nuk mbulohen), i siguruari duhet që, përveç listës së përfitimeve, t’i referohet edhe Kushteve të Përgjithshme të kontratës ”Shëndet Privat”. Përgjithësisht kontrata e shëndetit privat (përveç rasteve kur është rënë dakord ndryshe) nuk mbulon:
a. Gjendjet shëndetësore paraekzistuese;
b. Transplantin e organeve;
c. Kirurgji plastike dhe/ ose kozmetike;                                                                                                                                                  d. HIV/AIDS;
e. Pjesëmarrjen në sporte të rrezikshme, etj.
Shënim: Nëse ndonjë nga shërbimet e sipërlistuara mbulohen, atëhere kjo është specifikisht e detajuar në listën e përfitimeve, ku përveç shërbimit është përcaktuar edhe shuma dhe limiti vjetor që mbulohen. Për më tepër, lexo Kushtet e Përgjithshme të Sigurimit.

4. Përse më shërben karta e sigurimit? Gjithmonë trego që je i siguruar, trego kartën e sigurimit.
Karta e sigurimit i lëshohet të siguruarit në mënyrë që ai të identifikohet si i tillë nëpër klinika dhe spitale sa herë që ka nevojë për shërbime mjekësore. Sa herë që e tregoni kartën e sigurimit përfitoni jo vetëm asistencë në rast emergjence mjekësore, por edhe çmime me zbritje për çdo shërbim mjekësor që merrni.
Kujdes! Në raste emergjence mjekësore, paraqitja e kartës së sigurimit ju mundëson evitimin e pagesës CASH. Nëse e paraqisni kartën e sigurimit, stafi i klinikës apo spitalit të rrjetit mjekësor angazhohet për të njoftuar automatikisht SIGAL, për mbulimin direkt të faturës suaj mjekësore.
5. Pra, nëse tregoj kartën e sigurimit paguaj apo jo në klinikat/spitalet e rrjetit mjekësor?
Si rregull i përgjithshëm, i siguruari paguan sa herë kërkon një shërbim mjekësor dhe pastaj faturat e tij mjekësore i aplikon për rimbursim. I siguruari nuk paguan vetëm kur:
• SIGAL ka lëshuar një Garanci Pagese, ku ka marrë përsipër faturën ose;
• Ju jeni paraqitur në spital me emergjencë mjekësore dhe SIGAL ka marrë dijeni për këtë .

6. Si janë proçedurat e rimbursimit?
Sa herë do të kërkoni rimbursim për shpenzimet mjekësore, duhet të keni parasysh:
a) Kujdesuni që në përfundim të procedurave mjekësore të merrni faturat tatimore dhe kuponin fiskal të rregullt.
b) Ruani të gjitha faturat dhe dokumentet mjekësore, dhe kur t’i paraqisni për rimbursim radhitini në rend kronologjik.
c) Ruani të gjitha dokumentet mjekësore (psh. Përgjigjieanalizash, raporte mjekësore, rekomandimet etj.) dhe i radhisni ato krahas faturave në rend kronologjik.
Kujdes! Sa herë që mjeku ju lëshon një rekomandim, ai duhet të jetë i plotësuar jo vetëm me emërtimet e analizave për t’u kryer, por edhe me arsyet (diagnoza) pse është lëshuar ky rekomandim.
d) Plotësoni në çdo zë dhe nënshkruani kërkesën për rimbursim, B1 ose B2. Nëse shërbimi është marrë në klinikat
e rrjetit mjekësor SIGAL, plotësohet kërkesa për rimbursim B1, përndryshe plotësohet kërkesa për rimbursim B2.
e) Mbani kopje të dokumenteve të dorëzuara, për referencën tuaj;
f) Kujdesuni që dokumentet për rimbursim të dorëzohen në zarf të mbyllur jo më vonë se 30 ditë nga data e shërbimit të fundit mjekësor.
6.1. Sa kohë zgjasin procedurat e rimbursimit?
a) SIGAL rezervon 21-30 ditë kohë pune për të shqyrtuar dokumentacionin e paraqitur për rimbursim. SIGAL dërgon një njoftim me shkrim në rast se ka mangësi në dokumentacion, por nuk mban përgjegjësi dhe nuk kryen rimbursim nëse ka mangësi në dokumentacion;
b) SIGAL e njofton të siguruarin me një e-mail në momentin e rimbusimit të vlerës. Nëse vlera e rimbursuar është më e vogël se ajo e paraqitur në kërkesat për rimbursim, SIGAL spjegon në njoftimin me shkrim arsyet.
c) Nëse ndër arsyet lexoni “Pjesa e zbritshme”. Kjo është vlera e faturave mjekësore për shërbime të marra jashtë Shqipërisë, e cila nuk rimbursohet nga kontrata e sigurimit. Vlera e pjesës së zbritshme është fikse dhe aplikohet vetëm njëherë në vit. Ajo është zë i veçantë në listën tuaj të përfitimeve. Psh. nëse pjesa e zbritshme është 50 Euro dhe faturat e paraqitura për rimbursim janë 100 Euro, rimbursimi do të bëhet në masën 50 Euro.
Kujdes: Lexo dhe plotëso me kujdes të gjithë zërat e kërkesës për rimbursim si edhe bashkëngjitini asaj të gjitha provat fiskale dhe mjekësore që justifikojnë shpenzimin mjekësor të kryer.                                                                                              6.2. Në cilat raste SIGAL mund të më lëshojë një Garanci Pagese?
Sa herë i/e siguruari/a kërkon lëshimin e garancisë së pagesës duhet të ketë parasysh:
a) Të dërgojë një njoftim në formën e kërkesës me shkrim (e-mail), duke dorëzuar Formën e Asistencës dhe të
gjitha dokumentet mjekësore justifikuese. Për shërbime të planifikuara, procedura e njoftimit duhet të ndiqet
minimalisht 5 ditë përpara planifikimit të shërbimit mjekësor.
Kujdes: E-mail do të konsiderohet vetëm në rastet kur shërbimi mjekësor është rekomanduar në formë emergjente. Për të gjitha rastet e tjera, kërkesa për asistencë duhet të dorëzohet me zarf të mbyllur dhe e shoqëruar nga dokumentet mjekësore mbështetëse në zarf të mbyllur në zyrat qendrore të SIGAL.
6.3 Cila është procedura për të kryer check-up?
a) I siguruari i njofton SIGAL-it datën që ka planifikuar vetë me institucionin shëndetësor (klinikën apo spitalin) për të kryer check-up-in vjetor;
b) SIGAL kontrollon nëse ka kaluar apo jo një vit nga checkup-i i fundit;
c) Nëse ka kaluar një vit, SIGAL lëshon garancinë e pagesës për listën e paracaktuar të ekzaminimeve;
d) Nëse viti nuk është mbushur, SIGAL i kërkon të siguruarit që të përsërisë kërkesën në një datë që afron me mbushjen e vitit.
Kujdes: Nëse është viti 1 (parë) që siguroheni në SIGAL UNIQA, mbani parasysh se shërbimet e planifikuara (përfshirë këtu edhe check-upin) mbulohen nga kontrata e sigurimit pasi ka kaluar periudha e pritjes (45 ditë). Gjatë periudhës së pritjes, kontrata e sigurimit mbulon vetëm emergjencat mjekësore.
6.4 Për cilat shërbime më duhet patjetër të kërkoj Autorizim Paraprak nga SIGAL?
Autorizimi paraprak duhet të kërkohet për shërbimet mjekësore si më poshtë:
– Trajtim me shtrim në spital;
– MRI /SCAN;
– Kirurgji ditore;
– Shërbim infermierie;
– Evakuim mjekësor;
– Transport jashtë Shqipërisë;
– Riatdhesim i trupit.

7. A mund të marr informacion online për kontratën “Shëndeti Privat”?
Në linqet e mëposhtëme mund të merrni të gjitha informacionet që ju nevojiten për sigurimin e shëndetit tuaj, rrjetin spitalor ku mund t’i merrni shërbimet, kërkesat për rimbursim, listën e përfitimeve; kushtet e përgjithshme ose
të check-up-it si dhe statusin e kërkesës tuaj për rimbursim.
1. www.sigal.com.al/clients
2. www.sigal.com.al/rrjetimjeksore.html
Kujdes:
• Gjithmonë merrni shërbime në rrjetin mjekësor, përndryshe faturat rimbursohen deri në masën 85%. Në varësi të çmimit të shërbimit mjekësor që ju është aplikuar, SIGAL rezervon të drejtën ti referohet çmimeve referencë që aplikojnë klinikat/spitalet e rrjetit mjekësor;
• Gjithmonë verifikoni nëse shërbimi mjekësor që keni nevojë të merrni kërkon Autorizim Paraprak nga SIGAL. Për këto shërbime, nëse nuk ndiqet procedura e Autorizimit Paraprak, SIGAL rezervon të drejtën të rimbursojë deri në masën 70% të faturës mjekësore. Në varësi të çmimit të shërbimit mjekësor që ju është aplikuar, SIGAL rezervon të drejtën ti referohet çmimeve referencë që aplikojnë klinikat/spitalet e rrjetit mjekësor;
• Verifikoni gjithmonë nëse periudha e pritjes ka mbaruar. Në vitin e parë të sigurimit, për këtë kontratë sigurimi, aplikohet një periudhë pritjeje. Gjatë kësaj periudhe rimbursohen vetëm shërbimet mjekësore emergjente, pra nuk rimbursohen shërbime të planfikuara (si psh. check-up apo kontrolle mjekësore diagnostikuese si CT, MRI etj).
• Gjithmonë tregoni kartën e sigurimit kur merrni shërbime mjekësore. Klinikat/Spitalet e rrjetit mjekësor SIGAL aplikojnë çmime preferenciale për të siguruarit SIGAL. Nëse nuk prezantoheni si i siguruar dhe rrjedhimisht ju aplikohen çmimet standard. Për këtë diferencë në çmim, SIGAL nuk kryen rimbursim.