Kreu » Shendet dhe aksidente » Sigurimi i Shëndetit » KËRKESË INDIVIDUALE PËR SIGURIMIN E SHENDETIT

KËRKESË INDIVIDUALE PËR SIGURIMIN E SHENDETIT

Javascript is disabled

Javascript is disabled on your browser. Please enable it in order to use this form.

KËRKESË INDIVIDUALE PËR SIGURIMIN E SHENDETIT

Kjo formë duhet të plotësohet nga çdo aplikues. Në rast se aplikuesi është nën 18 vjeç kjo formë duhet të nënshkruhet nga prindi ose kujdestari. Një fotografi format pasaporte e aplikuesit duhet ti bashkangjitet kësaj kërkese.

A. TË DHËNAT PERSONALE TE APLIKUESIT

Emri, Atësia, Mbiemri*

Emri, Atësia, Mbiemri

Datëlindja*

Data-Muaji-Viti ×

Nr Kartes ID *

Nr Kartes Identitetit

Vendbanimi*

Vendbanimi

E-mail*

E-mail

Statusi civil (nr. anëtarëve të fam.)*

Statusi civil (nr. anëtarëve të fam.)

Profesioni / Punedhenesi*

Profesioni / Punedhenesi

Numri i kontaktit*

Numri i kontaktit

B. Opsioni i Mbulimit

1. Cilin opsion mbulimi preferoni:*

Standard

Silver

Gold

Kompania

Shkruaj këtu

Shenim: Pyetesori eshte i vlefshem per nje periudhe 15 ditore nga data e nenshkrimit. SIGAL njofton tarifat e primeve sipas opsionit te kerkuar. Nese kontrata e sigurimit nuk nenshkruhet brenda kesaj periudhe, aplikuesi duhet te ri mbushe formularin dhe tarifat e primeve behen subjekt rillogaritje.

C. TË DHËNAT SHËNDETËSORE TË APLIKUESIT

A keni kryer nderhyrje kirugjikale? Nese po, specifiko*

Çfare nderhyrje kirurgjikale keni kryer ?*

A keni bërë ndonjëherë transfuzion apo zëvendësim gjaku? Në se po, për ç’arsye dhe kur?*

Për çfare arsye dhe kur ?*

Në 12 muajt e fundit, a keni kryer kontrolle mjekesore? *

A keni nevojë momentalisht për ndonjë trajtim ose mjekim apo konsulte me një mjek, doktor ose fizioterapist?*

Specifiko per cfare semundje apo gjendje shendetesore po ndiqesh*

A keni nje klinike / spital privat ku preferoni te merrni sherbimet mjekesore. Nese po, specifikoni*

Spitali / Klinika Private *

Udhetoni shpesh ? Nese po sa kohe qendroni jashtë Shqipërisë ?*

Sa kohe maksimumi qendroni jashte Shqiperise*

A keni qene me pare i siguruar me nje sigurim shendetesor? Nese po, specifikoni periudhen dhe emrin e Kompanise ?*

Periudha dhe emri i kompanise se sigurimit*

A keni kontrata sigurimi ekzistuese me SIGAL UNIQA Group Austria? Nese po, specifikoni*

Periudha dhe emri i kompanise se sigurimit*

A përdorni lente apo syze optike?*

A praktikoni sport ose palestër ne kohën tuaj të lirë? Nese po, sa here ne jave?*

Sa here ne jave?*

Keni te aferm/miq qe jane te siguruar me paketat e SIGAL UNIQA? Nese po, ju lutemi permendini*

Miqte / Familjaret*

Per femijet 0- 15 vjec a ka vaksina të cilat dëshironi t’i blini privatisht? Nëse po, komunikoni me departamentin e shëndetit për të përllogaritur primin shtesë të sigurimit për mbulimin e tyre. Nese nuk aplikohet mos klikoni ne asnjeren prej pergjigjeve.

A praktikoni sporte, si amator, apo profesionist ?*

Çfare lloj sporti ushtroni ?*

Masat e trupit:

Gjatësia*

Pesha*

Presioni i gjakut (tensioni):*

Min / Max

Viti diagnostikimit

Periudha trajtimit

Rezultatet

Verifiko nëse kualifikohesh per t’u siguruar me Sigurimin Anti - Tumor

Nese nuk dëshironi mos ju përgjigjni asnjërës prej pyetjeve të mëposhtme.

Unë konfirmoj se: unë nuk jam hetuar deri tani dhe se nuk jam diagnostikuar kurrë me ndonjë formë tumori të trurit, tumor malinj, kancer, leuçemi, limfomë, apo ndonjë formë tjetër e gjendjes malinje apo tumor beninj në kokë.

Verifiko nëse kualifikohesh per t’u siguruar me Jete Plus

Nese nuk dëshironi mos ju përgjigjni asnjërës prej pyetjeve të mëposhtme.

1.Në çdo kohë në dhjetë vitet e fundit a keni qenë të diagnostikuar ose keni marrë trajtim të çfarëdo lloji në lidhje me ndonjë nga këto sëmundje:

Çdo formë e kancerit, leuçemia, sëmundja e Hodgkin-it, limfoma, sarkoma ose melanoma

Çdo lezion prekanceroz, tumor kufitar, dysplasia, zgjerimi i prostatës ose shënues per tumor te rritur në gjak (PSA)

Hypertiroidism, prania e polipeve në zorrën e trashë, zorrë e vogël

Shfaqje jonormale qafës së mitrës ose pamjeve në mamografi

Stomak

Çdo çrregullim gjaku ose çrregullim imunitar i trashëguar që kanë nevojë për trajtim gjatë një periudhe prej më shumë se një muaji, të cilat kërkonin trajtim të rregullt ose të vazhdueshëm përveç një diete të veçantë

(për shembull anemi aplastike, limfoma, leuçemia, mieloma, sindroma mielodiplastike, sëmundja e qelizave të semaforëve, talasemia)

Çdo lloj Tumor, gungë, kist

Gjendja vaskulare ose qarkullimi i gjakut duke përfshirë goditjen, sulmin ishemik të përkohshëm (TIA)

Hemorragji të trurit (gjakderdhje), enët e gjakut anormale (malformacion arteriovenoz, aneurizëm, tromboze në tru ose rreth trurit

Çdo formë e sëmundjeve të zemrës

(përfshirë atak në zemër, anginën, çrregullimet e enëve të zemrës, çrregullimet e valvulave të zemrës, murmurit të zemrës ose ethet reumatike, pushimin e zemrës)

Zgjerimin e zemrës ose kardiomiopatinë.

(Ju mund të përgjigjeni JO nëse jeni duke u trajtuar vetëm për presionin e lartë të gjakut dhe / ose kolesterolit të lartë)

Diabet

(Ju mund të përgjigjeni JO nëse jeni duke u trajtuar vetëm për diabet gestational)

Funksioni kronik i veshkave, dializa, ciroza e mëlçisë ose dështimi i mëlçisë kronike

2.Keni ndonjë prej prindërve, vëllezërve ose motrave tuaja natyrore, para 50 vjetorit të lindjes, të diagnostikuar me sëmundje kardiovaskulare (atak në zemër, kirurgji anashkaluese ose goditje në tru), sëmundje të veshkave policistike ose kancer të zorrëve, gjirit, zorrës së trashë, ovarian, prostatës , melanoma, pankreas ose veshkave?

3.A keni përjetuar ose keni vuajtur gjatë 6 muajve të fundit ndonjë simptomë të vazhdueshme ose të përsëritur dhe / ose shenja që ende nuk janë hetuar? Kjo përfshin çdo grumbull në gji ose në testisa, gjakderdhje rektale, gjak në urinë, kollë e pazakontë, verdhëz, humbje peshe e pashpjeguar, dhimbje koke të frekuencës në rritje, shqetësime të vizionit (blurje / vizion i dyfishtë, humbje e pashpjegueshme e shikimit) vështirësi, dobësi të gjymtyrëve, konfiskime, vlera të jashtë normave në analizat e gjakut.

4.A jeni aktualisht në procesin e caktimit ose keni planifikuar një emër të mjekut ose të spitalit, qëllimi i të cilit është të ndajë ose të diskutojë ndonjë nga simptomat e përmendura në pyetjen 3 më lart; ose jeni duke pritur rezultatet e testeve, procedurave apo analizave për simptoma apo gjetje të tilla?

5.A keni planifikuar një takim për imazhe rezonancë magnetike të gjirit (MRI) gjatë 12 muajve të fundit?

6.A keni pasur ose keni qenë rekomanduar që të keni apo jeni aktualisht në listën e pritjes për transplantimin e organeve?

Emri i mjekut të familjes

Emri i dentistit ku ndiqesh rregullisht

Emri i okultistit ku ndiqesh rregullisht

Si u njohet me kete produkt?*

Shkruaj këtu

Për çdo informacion apo shpjegim shtesë në lidhje me pyetjet e mësipërme, ju lutemi jepni detajet në hapësirën këtu më poshtë dhe bashkangjitini kësaj kërkese një kopje të fundit të dokumentave mjekësore.

Bashkangjisni Foton e Kartes se ID dhe dokumentat mjekesore nese keni

Max file size: 20.00 MB. | Allowed file types: gif,jpeg,png,jpg,pdf,docx,doc,tiff,HEIF,HEIC,jfif | Min number of file: 1

Ngarko Foton dhe Dokumentat

Deklaroj se kuptoj, pranoj dhe miratoj kushtet që SIGAL UNIQA Group Austria nuk do të paguajë përfitime për trajtimin e sëmundjeve, simptomave, apo dëmtimeve trupore të ndodhura përpara datës të fillimit të mbulimit në sigurim (paraekzistuese). Deklaroj gjithashtu se i jam përgjigjur me vërtetësi pyetjeve të mësipërme dhe se e kuptoj që kjo kërkesë është pjesë e kontratës të sigurimit, dhe dhënia e informatave të gabuara, apo të pasakta në të mund të shkaktojë zgjidhjen e menjëhershme të kontratës apo mospërfitimin e shpërblimit që rrjedh nga kjo kontratë sigurimi. Autorizoj çdo mjek me të cilin jam konsultuar ose do të konsultohem, para dhe pas nënshkrimit të kësaj kërkese, si edhe çdo spital, klinikë, institucion kurimi publik ose privat, që posedon informacion mjekësor për personin tim, që SIGAL UNIQA Group Austria mund të kontaktojë, edhe pas ndodhjes së ngjarjes së sigurimit, ti japë çdo informacion, raport ose dokument përkatës rreth meje. Gjithashtu jap pelqimin dhe autorizoj SIGAL UNIQA Group Austria te perpunoje informacionin mbi te dhenat personale dhe te dhenat sensitive te miat per qellime te sigurimit dhe risigurimit dhe të japë informacion rreth meje, institucioneve të tjera për arsye teknike, statistikore, sigurimi ose risigurimi. Jap pelqimin per transferimin nderkombetar te te dhenave personale dhe sensitive per qellime te sigurimit dhe risigurimit. Ne cdo rast perpunimi i te dhenave personale bazohet ne perpunimin ne menyre te ndershme, te drejte dhe te ligjshme.

KËRKESË INDIVIDUALE PËR SIGURIMIN E SHENDETIT

KËRKESË INDIVIDUALE PËR SIGURIMIN E SHENDETIT

Kjo formë duhet të plotësohet nga çdo aplikues. Në rast se aplikuesi është nën 18 vjeç kjo formë duhet të nënshkruhet nga prindi ose kujdestari. Një fotografi format pasaporte e aplikuesit duhet ti bashkangjitet kësaj kërkese.

A. TË DHËNAT PERSONALE TE APLIKUESIT

B. Opsioni i Mbulimit

Shenim: Pyetesori eshte i vlefshem per nje periudhe 15 ditore nga data e nenshkrimit. SIGAL njofton tarifat e primeve sipas opsionit te kerkuar. Nese kontrata e sigurimit nuk nenshkruhet brenda kesaj periudhe, aplikuesi duhet te ri mbushe formularin dhe tarifat e primeve behen subjekt rillogaritje.

C. TË DHËNAT SHËNDETËSORE TË APLIKUESIT

Masat e trupit:

Verifiko nëse kualifikohesh per t’u siguruar me Sigurimin Anti - Tumor

Nese nuk dëshironi mos ju përgjigjni asnjërës prej pyetjeve të mëposhtme.

Verifiko nëse kualifikohesh per t’u siguruar me Jete Plus

Nese nuk dëshironi mos ju përgjigjni asnjërës prej pyetjeve të mëposhtme.

1.Në çdo kohë në dhjetë vitet e fundit a keni qenë të diagnostikuar ose keni marrë trajtim të çfarëdo lloji në lidhje me ndonjë nga këto sëmundje:

Bashkangjisni Foton e Kartes se ID dhe dokumentat mjekesore nese keni

Formulari juaj eshte derguar me sukses

Linqe te dobishme

Shërbimet

Individe

Biznese

Kontakte

Zyrat Qëndrore

Përshëndetje,

Shopping cart

KËRKESË INDIVIDUALE PËR SIGURIMIN E SHENDETIT

KËRKESË INDIVIDUALE PËR SIGURIMIN E SHENDETIT

Kjo formë duhet të plotësohet nga çdo aplikues. Në rast se aplikuesi është nën 18 vjeç kjo formë duhet të nënshkruhet nga prindi ose kujdestari. Një fotografi format pasaporte e aplikuesit duhet ti bashkangjitet kësaj kërkese.

A. TË DHËNAT PERSONALE TE APLIKUESIT

B. Opsioni i Mbulimit

Shenim: Pyetesori eshte i vlefshem per nje periudhe 15 ditore nga data e nenshkrimit. SIGAL njofton tarifat e primeve sipas opsionit te kerkuar. Nese kontrata e sigurimit nuk nenshkruhet brenda kesaj periudhe, aplikuesi duhet te ri mbushe formularin dhe tarifat e primeve behen subjekt rillogaritje.

C. TË DHËNAT SHËNDETËSORE TË APLIKUESIT

Masat e trupit:

Verifiko nëse kualifikohesh per t’u siguruar me Sigurimin Anti - Tumor

Nese nuk dëshironi mos ju përgjigjni asnjërës prej pyetjeve të mëposhtme.

Verifiko nëse kualifikohesh per t’u siguruar me Jete Plus

Nese nuk dëshironi mos ju përgjigjni asnjërës prej pyetjeve të mëposhtme.

1.Në çdo kohë në dhjetë vitet e fundit a keni qenë të diagnostikuar ose keni marrë trajtim të çfarëdo lloji në lidhje me ndonjë nga këto sëmundje:

Bashkangjisni Foton e Kartes se ID dhe dokumentat mjekesore nese keni

Formulari juaj eshte derguar me sukses

Linqe te dobishme

Shërbimet

Individe

Biznese

Kontakte

Zyrat Qëndrore

Përshëndetje,