Kreu » Shendet dhe aksidente » Sigurimi i Shëndetit » SIGURIM SHENDETI KRIJO PAKETEN TENDE

SIGURIM SHENDETI KRIJO PAKETEN TENDE

Javascript is disabled

Javascript is disabled on your browser. Please enable it in order to use this form.

KËRKESË INDIVIDUALE PËR SIGURIMIN E SHENDETIT

Kjo formë duhet të plotësohet nga çdo aplikues. Në rast se aplikuesi është nën 18 vjeç kjo formë duhet të nënshkruhet nga prindi ose kujdestari. Një fotografi format pasaporte e aplikuesit duhet ti bashkangjitet kësaj kërkese.

Shenim: Pyetesori eshte i vlefshem per nje periudhe 15 ditore nga data e nenshkrimit. SIGAL njofton tarifat e primeve sipas opsionit te kerkuar. Nese kontrata e sigurimit nuk nenshkruhet brenda kesaj periudhe, aplikuesi duhet te ri mbushe formularin dhe tarifat e primeve behen subjekt rillogaritje.

C. TË DHËNAT SHËNDETËSORE TË APLIKUESIT

A jeni në gjendje të mirë shëndetësore?*

A keni kryer nderhyrje kirugjikale? Nese po, specifiko*

Çfare nderhyrje kirurgjikale keni kryer ?*

A keni bërë ndonjëherë transfuzion apo zëvendësim gjaku? Në se po, për ç’arsye dhe kur?*

Për çfare arsye dhe kur ?*

Në 12 muajt e fundit, a keni kryer kontrolle mjekesore? *

A keni nevojë momentalisht për ndonjë trajtim ose mjekim apo konsulte me një mjek, doktor ose fizioterapist?*

Specifiko per cfare semundje apo gjendje shendetesore po ndiqesh*

A keni nje klinike / spital privat ku preferoni te merrni sherbimet mjekesore. Nese po, specifikoni*

Spitali / Klinika Private *

A pini alkol? Nese po, cfare pijesh konsumoni dhe sa here ne jave?*

Pijet qe konsumoni dhe sa here ne jave ?*

A pini duhan, ose a keni pirë ndonjëherë? Nëse po, sa cigare në ditë?*

Sa cigare ne dite?*

Udhetoni shpesh ? Nese po sa kohe qendroni jashtë Shqipërisë ?*

Sa kohe maksimumi qendroni jashte Shqiperise*

A keni qene me pare i siguruar me nje sigurim shendetesor? Nese po, specifikoni periudhen dhe emrin e Kompanise ?*

Periudha dhe emri i kompanise se sigurimit*

A keni kontrata sigurimi ekzistuese me SIGAL UNIQA Group Austria? Nese po, specifikoni*

Periudha dhe emri i kompanise se sigurimit*

A përdorni lente apo syze optike?*

A praktikoni sport ose palestër ne kohën tuaj të lirë? Nese po, sa here ne jave?*

Sa here ne jave?*

Keni te aferm/miq qe jane te siguruar me paketat e SIGAL UNIQA? Nese po, ju lutemi permendini*

Miqte / Familjaret*

Per femijet 0- 15 vjec a ka vaksina të cilat dëshironi t’i blini privatisht? Nëse po, komunikoni me departamentin e shëndetit për të përllogaritur primin shtesë të sigurimit për mbulimin e tyre. Nese nuk aplikohet mos klikoni ne asnjeren prej pergjigjeve.

A praktikoni sporte, si amator, apo profesionist ?*

Çfare lloj sporti ushtroni ?*

Masat e trupit:

Gjatësia*

Pesha*

Presioni i gjakut (tensioni):*

Min / Max

A keni vuajtuar prej?

Alergjise

Semundje lekure

Semundje remumatizmale

Semundje stomaku, melcie, zorresh

Semundje gjaku

Semundje veshkash

Diabet

Epilepsi

Hipertension

Semundje zemre

Tumore ose forma te tjera kanceroze

Shqetesime ne frymemarrje

Asnjera

Viti diagnostikimit

Periudha trajtimit

Rezultatet

Si u njohet me kete produkt?*

Shkruaj këtu

Për çdo informacion apo shpjegim shtesë në lidhje me pyetjet e mësipërme, ju lutemi jepni detajet në hapësirën këtu më poshtë dhe bashkangjitini kësaj kërkese një kopje të fundit të dokumentave mjekësore.

Bashkangjisni Foton e Kartes se ID dhe dokumentat mjekesore nese keni

Max file size: 20.00 MB. | Allowed file types: gif,jpeg,png,jpg,pdf,docx,doc,tiff,HEIF,HEIC,jfif | Min number of files: 1

Ngarko Foton dhe Dokumentat

Deklaroj se kuptoj, pranoj dhe miratoj kushtet që SIGAL UNIQA Group Austria nuk do të paguajë përfitime për trajtimin e sëmundjeve, simptomave, apo dëmtimeve trupore të ndodhura përpara datës të fillimit të mbulimit në sigurim (paraekzistuese). Deklaroj gjithashtu se i jam përgjigjur me vërtetësi pyetjeve të mësipërme dhe se e kuptoj që kjo kërkesë është pjesë e kontratës të sigurimit, dhe dhënia e informatave të gabuara, apo të pasakta në të mund të shkaktojë zgjidhjen e menjëhershme të kontratës apo mospërfitimin e shpërblimit që rrjedh nga kjo kontratë sigurimi. Autorizoj çdo mjek me të cilin jam konsultuar ose do të konsultohem, para dhe pas nënshkrimit të kësaj kërkese, si edhe çdo spital, klinikë, institucion kurimi publik ose privat, që posedon informacion mjekësor për personin tim, që SIGAL UNIQA Group Austria mund të kontaktojë, edhe pas ndodhjes së ngjarjes së sigurimit, ti japë çdo informacion, raport ose dokument përkatës rreth meje. Gjithashtu jap pelqimin dhe autorizoj SIGAL UNIQA Group Austria te perpunoje informacionin mbi te dhenat personale dhe te dhenat sensitive te miat per qellime te sigurimit dhe risigurimit dhe të japë informacion rreth meje, institucioneve të tjera për arsye teknike, statistikore, sigurimi ose risigurimi. Jap pelqimin per transferimin nderkombetar te te dhenave personale dhe sensitive per qellime te sigurimit dhe risigurimit. Ne cdo rast perpunimi i te dhenave personale bazohet ne perpunimin ne menyre te ndershme, te drejte dhe te ligjshme.

Formulari juaj eshte derguar me sukses

Faleminderit %NAME% që plotësuat formularin per sigurimin e shëndetit.

Gjithashtu ne ju kemi bashkangjitur nje kopje të të dhenave tuaja ne email.

SIGAL UNIQA GROUP AUSTRIA

Server Side Error

We faced problems while connecting to the server or receiving data from the server. Please wait for a few seconds and try again.

If the problem persists, then check your internet connectivity. If all other sites open fine, then please contact the administrator of this website with the following information.

TextStatus: undefined
HTTP Error: undefined

Duke u derguar

Error

Some error has occured.

SIGURIM SHENDETI KRIJO PAKETEN TENDE

KËRKESË INDIVIDUALE PËR SIGURIMIN E SHENDETIT

Kjo formë duhet të plotësohet nga çdo aplikues. Në rast se aplikuesi është nën 18 vjeç kjo formë duhet të nënshkruhet nga prindi ose kujdestari. Një fotografi format pasaporte e aplikuesit duhet ti bashkangjitet kësaj kërkese.

Shenim: Pyetesori eshte i vlefshem per nje periudhe 15 ditore nga data e nenshkrimit. SIGAL njofton tarifat e primeve sipas opsionit te kerkuar. Nese kontrata e sigurimit nuk nenshkruhet brenda kesaj periudhe, aplikuesi duhet te ri mbushe formularin dhe tarifat e primeve behen subjekt rillogaritje.

C. TË DHËNAT SHËNDETËSORE TË APLIKUESIT

Masat e trupit:

Bashkangjisni Foton e Kartes se ID dhe dokumentat mjekesore nese keni

Formulari juaj eshte derguar me sukses

Linqe te dobishme

Shërbimet

Individe

Biznese

Kontakte

Zyrat Qëndrore

Përshëndetje,

Shopping cart

SIGURIM SHENDETI KRIJO PAKETEN TENDE

KËRKESË INDIVIDUALE PËR SIGURIMIN E SHENDETIT

Kjo formë duhet të plotësohet nga çdo aplikues. Në rast se aplikuesi është nën 18 vjeç kjo formë duhet të nënshkruhet nga prindi ose kujdestari. Një fotografi format pasaporte e aplikuesit duhet ti bashkangjitet kësaj kërkese.

Shenim: Pyetesori eshte i vlefshem per nje periudhe 15 ditore nga data e nenshkrimit. SIGAL njofton tarifat e primeve sipas opsionit te kerkuar. Nese kontrata e sigurimit nuk nenshkruhet brenda kesaj periudhe, aplikuesi duhet te ri mbushe formularin dhe tarifat e primeve behen subjekt rillogaritje.

C. TË DHËNAT SHËNDETËSORE TË APLIKUESIT

Masat e trupit:

Bashkangjisni Foton e Kartes se ID dhe dokumentat mjekesore nese keni

Formulari juaj eshte derguar me sukses

Linqe te dobishme

Shërbimet

Individe

Biznese

Kontakte

Zyrat Qëndrore

Përshëndetje,