Kerkese Shendeti INTESA SAN PAOLO BANK

KËRKESË INDIVIDUALE PËR SIGURIMIN E SHENDETIT

Kjo formë duhet të plotësohet nga çdo aplikues. Në rast se aplikuesi është nën 18 vjeç kjo formë duhet të nënshkruhet nga prindi ose kujdestari. Një fotografi format pasaporte e aplikuesit duhet ti bashkangjitet kësaj kërkese.

TË DHËNAT PERSONALE TE APLIKUESIT

Emri, Atësia, Mbiemri*

Emri, Atësia, Mbiemri

Datëlindja*

Zgjidhni daten ×

Profesioni*

Profesioni

Nr ID (kopje bshkngjj)*

Nr ID (kopje bshkngjj)

Punedhenesi*

Punedhenesi

Vendbanimi*

Vendbanimi

Statusi civil (nr. anëtarëve të fam.)*

Statusi civil (nr. anëtarëve të fam.)

e-mail*

e-mail

Numri i kontaktit*

Numri i kontaktit

OFERTA

Cilin opsion mbulimi preferoni:*

Paketa me Check-Up

Paketa pa Check-Up

Paketa vetem Check-Up

A dëshironi mbulim nga?*

“Aksidentet Personale”

“Shendet ne Udhetim”

Tjeter

Shkruaj këtu

Oferte e kombinuar*

Apartament

Automjet

Skeme private pensioni

Tjeter

Shkruaj këtu

Shenim:Pyetesori eshte i vlefshem per nje periudhe 15 ditore nga data e nenshkrimit. SIGAL njofton tarifat e primeve sipas opsionit te kerkuar. Nese kontrata e sigurimit nuk nenshkruhet brenda kesaj periudhe, aplikuesi duhet te ri mbushe formularin dhe tarifat e primeve behen subjekt rillogaritje.

TË DHËNAT SHËNDETËSORE TË APLIKUESIT

A jeni në gjendje të mirë shëndetësore?*

Po

Jo

A keni kryer nderhyrje kirugjikale?*

Po

Jo

A keni bërë ndonjëherë transfuzion apo zëvendësim gjaku? *

Po

Jo

Në se po, për ç’arsye dhe kur?

Shkruaj këtu

Në 12 muajt e fundit, a keni kryer kontrolle mjekesore? *

Po

Jo

A keni nevojë momentalisht për ndonjë trajtim ose mjekim apo konsulte me një mjek, doktor ose fizioterapist?*

Po

Jo

A keni nje klinike / spital privat ku preferoni te merrni sherbimet mjekesore. Nese po, specifikoni

Po

Jo

Nese po, specifikoni

Shkruaj këtu

A pini alkol?

Po

Jo

Nese po, cfare pijesh konsumoni dhe sa here ne jave?

Shkruaj këtu

Nese udhetoni, sa kohe maksimumi qendroni jashte Shqiperise ?

A keni qene me pare i siguruar me nje sigurim shendetesor?

Po

Jo

Nese po, specifikoni periudhen dhe emrin e Kompanise

Shkruaj këtu

A keni kontrata sigurimi ekzistuese me SIGAL UNIQA Group Austria?

Po

Jo

Nese po, specifikoni

Shkruaj këtu

A përdorni lente apo syze optike?

Po

Jo

A praktikoni sport ose palestër ne kohën tuaj të lirë?

Po

Jo

Nese po, sa here ne jave?

Shkruaj këtu

Keni te aferm/miq qe jane te siguruar me paketat e SIGAL UNIQA?

Po

Jo

Nese po, ju lutemi permendini

Shkruaj këtu

Per femijet 0- 15 vjec a ka vaksina të cilat dëshironi t’i blini privatisht?

Nëse po, komunikoni me departamentin e shëndetit për të përllogaritur primin shtesë të sigurimit për mbulimin e tyre. Nese nuk aplikohet mos klikoni ne asnjeren prej pergjigjeve.

Po

Jo

A praktikoni sporte, si amator, apo profesionist

Po

Jo

Masa e trupit

Gjatësia*

Gjatësia

Pesha*

Pesha

Presioni i gjakut (tensioni)*

Min / Max

Presioni i gjakut (tensioni)

Viti diagnostikimit

Periudha trajtimit

Rezultatet

Bashkangjit foto

Max file size: 20.00 MB. | Allowed file types: gif,jpeg,png,jpg,pdf,docx,doc,tiff,HEIF,HEIC,jfif | Min number of files: 1

Zgjidh foton

Për çdo informacion apo shpjegim shtesë në lidhje me pyetjet e mësipërme, ju lutemi jepni detajet në hapësirën këtu më poshtë dhe bashkangjitini kësaj kërkese një kopje të fundit të dokumentave mjekësore.

Deklaroj se kuptoj, pranoj dhe miratoj kushtet që SIGAL UNIQA Group Austria nuk do të paguajë përfitime për trajtimin e sëmundjeve, simptomave, apo dëmtimeve trupore të ndodhura përpara datës të fillimit të mbulimit në sigurim (paraekzistuese). Deklaroj gjithashtu se i jam përgjigjur me vërtetësi pyetjeve të mësipërme dhe se e kuptoj që kjo kërkesë është pjesë e kontratës të sigurimit, dhe dhënia e informatave të gabuara, apo të pasakta në të mund të shkaktojë zgjidhjen e menjëhershme të kontratës apo mospërfitimin e shpërblimit që rrjedh nga kjo kontratë sigurimi. Autorizoj çdo mjek me të cilin jam konsultuar ose do të konsultohem, para dhe pas nënshkrimit të kësaj kërkese, si edhe çdo spital, klinikë, institucion kurimi publik ose privat, që posedon informacion mjekësor për personin tim, që SIGAL UNIQA Group Austria mund të kontaktojë, edhe pas ndodhjes së ngjarjes së sigurimit, ti japë çdo informacion, raport ose dokument përkatës rreth meje. Gjithashtu jap pelqimin dhe autorizoj SIGAL UNIQA Group Austria te perpunoje informacionin mbi te dhenat personale dhe te dhenat sensitive te miat per qellime te sigurimit dhe risigurimit dhe të japë informacion rreth meje, institucioneve të tjera për arsye teknike, statistikore, sigurimi ose risigurimi. Jap pelqimin per transferimin nderkombetar te te dhenave personale dhe sensitive per qellime te sigurimit dhe risigurimit. Ne cdo rast perpunimi i te dhenave personale bazohet ne perpunimin ne menyre te ndershme, te drejte dhe te ligjshme.

Kerkese Shendeti INTESA SAN PAOLO BANK

KËRKESË INDIVIDUALE PËR SIGURIMIN E SHENDETIT

Kjo formë duhet të plotësohet nga çdo aplikues. Në rast se aplikuesi është nën 18 vjeç kjo formë duhet të nënshkruhet nga prindi ose kujdestari. Një fotografi format pasaporte e aplikuesit duhet ti bashkangjitet kësaj kërkese.

Shenim:Pyetesori eshte i vlefshem per nje periudhe 15 ditore nga data e nenshkrimit. SIGAL njofton tarifat e primeve sipas opsionit te kerkuar. Nese kontrata e sigurimit nuk nenshkruhet brenda kesaj periudhe, aplikuesi duhet te ri mbushe formularin dhe tarifat e primeve behen subjekt rillogaritje.

Masa e trupit

Bashkangjit foto

Formulari juaj është dërguar me sukses

Linqe te dobishme

Shërbimet

Individe

Biznese

Kontakte

Zyrat Qëndrore

Përshëndetje,

Shopping cart

Kerkese Shendeti INTESA SAN PAOLO BANK

KËRKESË INDIVIDUALE PËR SIGURIMIN E SHENDETIT

Kjo formë duhet të plotësohet nga çdo aplikues. Në rast se aplikuesi është nën 18 vjeç kjo formë duhet të nënshkruhet nga prindi ose kujdestari. Një fotografi format pasaporte e aplikuesit duhet ti bashkangjitet kësaj kërkese.

Shenim:Pyetesori eshte i vlefshem per nje periudhe 15 ditore nga data e nenshkrimit. SIGAL njofton tarifat e primeve sipas opsionit te kerkuar. Nese kontrata e sigurimit nuk nenshkruhet brenda kesaj periudhe, aplikuesi duhet te ri mbushe formularin dhe tarifat e primeve behen subjekt rillogaritje.

Masa e trupit

Bashkangjit foto

Formulari juaj është dërguar me sukses

Linqe te dobishme

Shërbimet

Individe

Biznese

Kontakte

Zyrat Qëndrore

Përshëndetje,