Plotësoni Formularin e Vlerësimit Shëndetësor dhe Historikut Mjekësor

Na ndihmoni të kuptojmë më mirë gjendjen tuaj shëndetësore, historikun mjekësor dhe nevojat aktuale të trajtimit. Plotësimi i këtij formulari na mundëson të ofrojmë një vlerësim më të saktë dhe mbështetje të personalizuar për rastin tuaj.

Javascript is disabled

Javascript is disabled on your browser. Please enable it in order to use this form.

Formulari i Vlerësimit Shëndetësor

Formulari i Vlerësimit Shëndetësor

A. Informacioni i policës dhe mbajtësi i policës

Emri i mbajtësit të policës (Mbiemri, Emri): *

Emri, Atësia, Mbiemri

Data*

Data-Muaji-Viti ×

Koha e thirrjes*

Koha e thirrjes ×

Kompania e sigurimeve:*

SIGAL Insurance Group - Albania

Agjenti që mori thirrjen:*

Numri i policës: *

Numri i policës

B. Informacioni personal

Të dhënat për personin që pretendon të drejtat sipas policës ("Subjekti")

Emri i Subjektit (Mbiemri, Emri): *

Mbiemri, Emri

Marrëdhënia e subjektit me mbajtësin e policës:*

Gjinia Subjektit*

Data e lindjes së subjektit:*

Mënyra e preferuar e kontaktit:*

Numri i telefonit të shtëpisë (duke përfshirë kodin e qytetit dhe të shtetit):*

Write Here

Adresa e banimit:*

Write Here

Adresa e Email-it*

Adresa Email

Numri i telefonit celular (duke përfshirë kodin e qytetit dhe të shtetit): *

Write Here

Koha më e mirë për të telefonuar:*

Write Here

Të dhënat për personin që paraqet kërkesë ose kërkesën për shërbim ("Përfaqësuesi") nëse është i ndryshëm nga Subjekti

Emri i Përfaqësuesit (Mbiemri, Emri):*

Write Here

Marrëdhënia e Përfaqësuesit me Subjektin:*

Write Here

Adresa e banimit:*

Write Here

Adresa e-mail-it:*

Email Address

Numri i telefonit të shtëpisë (duke përfshirë kodin e qytetit dhe të shtetit):*

Write Here

Numri i telefonit celular (duke përfshirë kodin e qytetit dhe të shtetit): *

Write Here

Mënyra e preferuar e kontaktit:*

Koha më e përshtatshme për të telefonuar:*

Write Here

Ju lutemi zgjedheni personin e preferuar për kontakt*

Subjektit

Përfaqësuesi

Gjuha e preferuar e subjektit/përfaqësuesit *

Anglisht

Shqip

C. Çështjet mjekësore dhe pritshmëritë (Pyetje të përgjithshme)

Problemet mjekësore dhe historia mjekësore

Përkujdesjet mjekësore:*

Data qëkur pacienti i ka pasur simptomat: *

Select Date ×

Data e diagnostikimit: *

Select Date ×

Plani aktual i trajtimit ose hapat e mëtejshëm:*

Kërkesa e pacientit:

Të tjera:

Historia e sëmundjes aktuale ( Historia e gjendjes sipas rendit kronologjik dhe simptomave):*

Lloji i kancerit dhe faza gjatë diagnozës:*

Metastazat:*

Specifikoni vendet *

Është kryer biopsia/ekcizioni i tumorit:*

Kur dhe nga cili vend i tumorit *

A është planifikuar/rekomanduar biopsia në të ardhmen e afërt?*

Një mostër biopsie është në dispozicion:*

Ku (spital, sa blloqe, mënyra e ruajtjes (përk. FFPE)*

Mjeku kompetent*

dr./z./znj./profesor

Titulli/Specialiteti

Spitali/Qendra Shëndetësore*

Specialistët e tjerë të vizituar:*

dr./z./znj./profesor:

Titulli/Specialiteti:*

Institucioni:*

Plani aktual i trajtimit:*

Terapitë e mëparshme dhe arsyet e ndërprerjes së tyre :*

A keni përjetuar ndonjë simptomë që ndikon në cilësinë e jetës suaj:*

Cilat janë simptomat, barnat për lehtësimin e simptomave, reagimi ndaj barnave*

A po ndërmerrni ndonjë veprim parandalues?*

Nëse diagnostikohet me kancer:

Testimi i profilizimit molekular somatik (tumor) i kryer në të kaluarën:*

Kur, cili ofrues, cila mostër është përdorur (përkat. vendi i tumorit)*

Testimi i mutacioneve molekulare (të trashëguara) të kryera në të kaluarën:*

Kur, cili ofrues, cila mostër është përdorur (përkat. pështyma, gjaku) *

Informacionet për opsionet e trajtimit vijues të paraqitur nga mjeku që merr pjesë:*

Çfarë obsionesh?*

Informacion mbi ekzaminimet klinike të paraqitura nga mjeku përgjegjës:*

Çfarë obsionesh, nëse janë hulumtuar kriteret e përfshirjes/përjashtimit, a keni marrë pjesë*

D. Kontrollet e ardhshme

Kontrollet e planifikuara në 30 ditët e ardhshme:*

Data e ekzaminimit para operacionit: *

Select Date ×

Data e operacionit*

Select Date ×

Komentet dhe kërkesat e pacientëve:*

Informacioni shëndetësor

Ju lutemi jepni çdo dokumentacion mjekësor që mund të siguroni që ka të bëjë me problemin shëndetësor dhe çdo dokumentacion tjetër që mund të jetë i disponueshëm për ju. Ju lutemi jepni dokumentacionin e specifikuar kur ta ktheni formularin e nënshkruar.

Raporti i patologjisë, Planet aktuale dhe të mëparshme të trajtimit, Rezultatet e mëparshme të profilizimit molekular, Shënimet e mjekut/specialistit, Raporti radiologjik, Të tjera

Max file size: 20.00 MB. | Allowed file types: gif,jpeg,png,jpg,pdf,docx,doc,tiff,HEIF,HEIC,jfif | Min number of file: 1

Për momentin a i jeni nënshtruar ndonjë trajtim tjetër? *

Kujt dhe ku? *

Për momentin a jeni duke marrë ndonjë mjekim të përshkruar?*

Rendisni emërtimet gjenerike të barnave, dozat dhe shpeshtësinë e përdorimit për SECILIN medikament*

A jeni diagnostikuar me ndonjë gjendje tjetër të rëndë shëndetësore?*

Cilat dhe kur? *

A keni pasur ndonjë operacion të mëparshëm? *

Cila dhe kur? *

A keni përjetuar ndonjë mangësi ushqyese që ka ndikuar në cilësinë e jetës suaj?*

Cilat janë simptomat, barnat për lehtësimin e simptomave, reagimi ndaj barnave*

A po ndërmerrni ndonjë veprim parandalues?*

Nëse diagnostikohet kanceri:

A keni qasje në burime për shëndet më të mirë ose mirëqenie/shëndet mendor që do të mbështeste cilësinë e jetës?*

A do të pranonit mbështetjen e shëndetit? Cili është burimi juaj i preferuar i shëndetit?*

Cilat janë burimet, sa shpesh i përdorni ato, a keni nevojë për burime shtesë?*

Historia familjare: A ka pasur ndonjë sëmundje serioze në familjen tuaj?*

Ju lutemi specifikoni marrëdhënien dhe sëmundjen*

Sa keni njohuri për shëndetin?*

Minimale deri kurrfarë

Bazë

E gjerë

Të dhënat shtesë personale dhe shprehitë

Lartësia aktuale (metra) dhe pesha (kg)*

Write Here

A keni pasur një ndryshim të rëndësishëm në peshë (humbje ose shtim) në muajt e fundit?*

A pini duhan? *

Sa cigare në ditë? *

A pini alkool? *

Sa?*

A ushtroni rregullisht? *

Sa herë në javë? *

Profesioni? *

Pyetjet/shqetësimet për të cilat pacienti dëshiron të marrë përgjigje:*

Deklaroj se kam shëndet të mirë, pa asnjë defekt ose sëmundje apo gjendje shëndetësore. Unë deklaroj se jam plotësisht i vetëdijshëm që Siguruesi nuk do të paguajë asnjë përfitim në rast se ngjarja e sigurimit ka ndodhur si pasojë direkte ose indirekte e çdo defekti, gjendjeje shëndetësore, sëmundje ose komplikacioni të saj, ose dëmtimi, ose plagë që ka ekzistuar para datës së fillimit të sigurimit, pavarësisht nëse i siguruari ka pasur dijeni ose jo. Deklaroj se kam lexuar, njohur, kuptuar dhe pranuar kushtet e kësaj kontrate sigurimi. Autorizoj çdo mjek me të cilin jam konsultuar ose do të konsultohem para dhe pas nënshkrimit të kësaj kërkese, si edhe çdo spital, klinikë, institucion kurimi publik ose privat, që posedon informacion për personin tim, që Siguruesi mund të kontaktojë, edhe pas ndodhjes së ngjarjes së sigurimit, t’i japë çdo informacion, raport ose dokument përkatës rreth meje.Deklaroj se i gjithë informacioni dhe përgjigjet deklaruar në “kërkesën individuale për sigurimin e shendetit” janë të vërteta dhe të sakta dhe se nuk kam fshehur, përjashtuar ose ndryshuar asnjë informacion. Jam i vetëdijshëm se të dhënat dhe informacioni i kërkuar është pjesë e kontratës së sigurimit dhe dhënia e informatave të gabuara apo të pasakta në të mund të shkaktojë zgjidhjen e menjëhershme të kontratës apo mospërfitimin e shpërblimit që rrjedh nga kjo kontratë sigurimi. Deklarate per dhenie pëlqimi për përdorimin e të dhenave personale per qellim te realizimit te kontrates sigurimit:Ne perputhje me ligjin nr.124 /2024 “Per Mbrojtjen e të dhënave personale” dhe rregulloren e Bashkimit European GDPR nr.679/2016 te dates 27 Prill 2016 jap pëlqimin e tim te plotë dhe të qartë se shoqeria e sigurimeve SIGAL me NUIS J91809007H me adrese ne Qendra e Biznesit SIGAL BLVD Zogu I Nr.1 Tirane dhe te autorizuarit prej saj mund te kontrollojne dhe perpunojne te dhënat e mia personale.Pëlqimi im per kontrollin dhe perpunimin e të dhënave personale behet nga kontrolluesi dhe përpunuesi dhe perfshin . Të dhëna identifikimi: Emri, Mbiemri, ID, adresa, data e lindjes, kopje e dokumentit identifikimit. Të dhëna shëndetësore (të dhëna sensitive. Te ndjeshme sipas ligjit dhe GDPR):Historiku mjekësor; Rezultatet e ekzaminimeve mjekësore; Diagnoza dhe trajtimet, kartela mjekesore , grafi dhe rekomandime mjekesore , ilace fatura mjekesore dhe farmaceutike ku ndodhen te dhena te miat personale sensitive.Të dhëna financiare: Numri i llogarisë bankare, transaksionet. Duke qenë i informuar plotësisht për të drejtat dhe detyrimet sipas Ligjit nr. 124/2024 dhe GDPR nr.679/2016 te dates 27 Prill 2016, jap pelqimin tim për përpunimin e të dhënave personale sipas kushteve të përshkruara më sipër.

Marina

Sigurimi i Automjeteve

Pasuri & Garanci

Shëndet & Aksidente

Jetë & Pensione

Plotësoni Formularin e Vlerësimit Shëndetësor dhe Historikut Mjekësor

Formulari i Vlerësimit Shëndetësor

A. Informacioni i policës dhe mbajtësi i policës

B. Informacioni personal

Të dhënat për personin që pretendon të drejtat sipas policës ("Subjekti")

Të dhënat për personin që paraqet kërkesë ose kërkesën për shërbim ("Përfaqësuesi") nëse është i ndryshëm nga Subjekti

C. Çështjet mjekësore dhe pritshmëritë (Pyetje të përgjithshme)

Problemet mjekësore dhe historia mjekësore

Nëse diagnostikohet me kancer:

D. Kontrollet e ardhshme

Informacioni shëndetësor

Ju lutemi jepni çdo dokumentacion mjekësor që mund të siguroni që ka të bëjë me problemin shëndetësor dhe çdo dokumentacion tjetër që mund të jetë i disponueshëm për ju. Ju lutemi jepni dokumentacionin e specifikuar kur ta ktheni formularin e nënshkruar.

Raporti i patologjisë, Planet aktuale dhe të mëparshme të trajtimit, Rezultatet e mëparshme të profilizimit molekular, Shënimet e mjekut/specialistit, Raporti radiologjik, Të tjera

Nëse diagnostikohet kanceri:

Të dhënat shtesë personale dhe shprehitë

Formulari juaj eshte derguar me sukses

Produkte

Rreth Nesh

Kontakte & Shërbime

Bli Online

Linqe të Dobishme

Grupi SIGAL INSURANCE Group

Adresa

Marina

Sigurimi i Automjeteve

Pasuri & Garanci

Shëndet & Aksidente

Jetë & Pensione

Shopping cart

Plotësoni Formularin e Vlerësimit Shëndetësor dhe Historikut Mjekësor

Formulari i Vlerësimit Shëndetësor

A. Informacioni i policës dhe mbajtësi i policës

B. Informacioni personal

Të dhënat për personin që pretendon të drejtat sipas policës ("Subjekti")

Të dhënat për personin që paraqet kërkesë ose kërkesën për shërbim ("Përfaqësuesi") nëse është i ndryshëm nga Subjekti

C. Çështjet mjekësore dhe pritshmëritë (Pyetje të përgjithshme)

Problemet mjekësore dhe historia mjekësore

Nëse diagnostikohet me kancer:

D. Kontrollet e ardhshme

Informacioni shëndetësor

Ju lutemi jepni çdo dokumentacion mjekësor që mund të siguroni që ka të bëjë me problemin shëndetësor dhe çdo dokumentacion tjetër që mund të jetë i disponueshëm për ju. Ju lutemi jepni dokumentacionin e specifikuar kur ta ktheni formularin e nënshkruar.

Raporti i patologjisë, Planet aktuale dhe të mëparshme të trajtimit, Rezultatet e mëparshme të profilizimit molekular, Shënimet e mjekut/specialistit, Raporti radiologjik, Të tjera

Nëse diagnostikohet kanceri:

Të dhënat shtesë personale dhe shprehitë

Formulari juaj eshte derguar me sukses

Produkte

Rreth Nesh

Kontakte & Shërbime

Bli Online

Linqe të Dobishme

Grupi SIGAL INSURANCE Group

Adresa